Angioplastía Coronaria

La Angioplastía con balón conocida también como Angioplastía coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) es una forma no quirúrgica de tratamiento de revascularización para el tratamiento de lesiones ateroescleróticas seleccionadas en las arterias coronarias. El primer procedimiento de ACTP fue realizado en 1977 por el Doctor Andreas Gruentzig en Zurich, Suiza. En la actualidad se realizan más de un millón de procedimientos en todo el mundo cada año. El tratamiento de la enfermedad ateroesclerótica coronaria tiene tres modalidades: el primero que se inició en la década de los 60’s fue la revascularización quirúrgica o cirugía de puenteo o “bypass coronario” que consiste en la colocación de injertos venosos o arteriales que se conectan con puntos de sutura hacia la porción del lecho arterial distal a  la lesión ateroesclerótica motivo de la revascularización; de tal forma se coloca una vena de safena o una arteria que habitualmente es la mamaria y que coloquialmente hablando “puentea” a la lesión ateroesclerótica motivo del procedimiento quirúrgico. La segunda modalidad terapéutica es la Angioplastía coronaria con balón y que su técnica se basa en la descrita en la sección de cateterismo diagnóstico, utilizándose el mismo abordaje vascular (arteria femoral) con el introductor arterial previamente descrito. En la ACTP se utiliza un catéter muy delgado que en su punta posee un balón diminuto en forma de “salchicha”, el cuál cuando es inflado rompe y fragmenta la placa ateroesclerótica favoreciendo un incremento en el flujo de sangre y mejora o normaliza la circulación hacia la arteria coronaria afectada. La Angioplastía coronaria ha tenido una evolución tecnológica sorprendente en los últimos 10 años con el desarrollo de dispositivos como el stent, la aterectomía rotacional (rotablator) o algunos catéteres que tiene la capacidad de fragmentar y aspirar trombos o coágulos. De tal suerte las indicaciones de la ACTP se han extendido significativamente y ha favorecido que aquéllas lesiones ateroescleróticas “complejas” que durante el período en que se utilizaba exclusivamente Angioplastía con balón; sean ahora tratadas seguramente y con resultados muy satisfactorios. La tercera modalidad terapéutica es por mucho la menos frecuente y corresponde al tratamiento con medicamentos, esta opción acontece habitualmente cuando no hay posibilidades de llevar a cabo Angioplastía coronaria o cirugía de revascularización debido al grado difuso de enfermedad ateroesclerótica. Hay que tener en mente que la Angioplastía coronaria como la cirugía de “puenteo” es un tratamiento paliativo que sólo beneficia a las lesiones obstructivas al flujo de sangre en las arterias coronarias, sin embargo la enfermedad ateroesclerótica coronaria es una enfermedad no curable que progresa en mayor o menor grado en los distintos territorios y lechos del árbol arterial coronario. El hecho de modificar favorablemente los factores de riesgo coronario (nivel elevado de colesterol en sangre, tabaquismo, enfermedades coexistentes como diabetes mellitus e hipertensión arterial) hará que la enfermedad ateroesclerótica tenga una progresión más lenta y menos agresiva.

¿ Cómo se realiza ?

La Angioplastía con balón es un procedimiento relativamente rápido, tomando una ó dos horas en la sala de cateterismo cardíaco. Antes del procedimiento es necesario que el médico haga un adecuado interrogatorio de enfermedades coexistentes que afecten la función renal (puesto que el medio de contraste es tóxico y puede deteriorar la función renal, en caso de historia de alergia al medio de contraste se deberán administrar antihistamínicos o incluso hidrocortisona.  Es importante contar con exámenes de laboratorio que investiguen la función renal, los tiempos de coagulación y una biometría hemática. Así mismo el enfermo que se someterá electivamente a un procedimiento de Angioplastía con implante de stent deberá estar tomando por lo menos 3 días antes aspirina y un medicamento llamado genéricamente clopidogrel que actúa en forma significativa en disminuir la agregación de las plaquetas. El día del procedimiento el paciente y sus familiares deberán estar enterados del riesgo que implica el procedimiento y una autorización por escrito deberá de ser firmada.  Al igual que en el cateterismo diagnóstico se debe instalar una venoclísis para la administración rápida de medicamentos y soluciones de igual forma se colocan electrodos en las extremidades para monitoreo electrocardiográfico continuo. El enfermo debe de recibir un sedante por vía intra-venosa para relajarlo, sin embargo si la condición del enfermo es delicada o grave o bien si el procedimiento implica un riesgo alto deberá haber un anestesiólogo con experiencia cardiovascular o en terapia intensiva a la cabecera del paciente. La técnica de colocación del introductor en la arteria femoral es la misma a la descrita en la sección de cateterismo diagnóstico, así mismo es de utilidad puncionar la vena femoral e introducir otro introductor en caso de que se requiera la utilización de un cable de marcapaso por la eventualidad de una frecuencia cardiaca muy baja o bien por bloqueo cardíaco que pueda presentarse durante el procedimiento; complicación que más frecuentemente se presenta cuando se realiza Angioplastía en la arteria coronaria derecha. Una vez que se identificó la lesión a tratar con Angioplastía con la inyección de material de contraste con el catéter guía es indispensable utilizar dosis elevadas de un anticoagulante llamado heparina y que se administra por vía intra-venosa. Así mismo es recomendable administrar nitroglicerina a través del catéter guía hacia la arteria que va a ser tratada para minorizar las posibilidades de espasmo coronario.  

Una vez identificada la lesión a dilatar, y colocado el catéter guía en el origen de la arteria coronaria a tratar se introduce un alambre extremadamente fino y delgado (filamento guía), que se hace movilizar externamente por el operador con el objetivo de cruzar el sitio estrecho por la placa ateroesclerótica. Una vez que el filamento guía cruzó la lesión se le  hace alojar en la porción distal de la arteria; a través de este filamento guía  se hace deslizar  un catéter muy delgado que posee en su porción distal muy cerca de la punta un balón que viene colapsado y que tiene una longitud promedio de 20 mm.  Una vez que se localiza el balón en el sitio de la lesión se infla externamente por un insuflador externo, de tal forma el balón adquiere una dureza muy alta en su pared que permite romper y fracturar la placa ateroesclerótica restableciendo el flujo normal de sangre hacia el lecho arterial distal de la arteria afectada . El tratamiento exclusivo con balón no es suficiente ya que en muchas ocasiones el diámetro interno que se obtiene en el sitio de la lesión no es suficiente y además existe una posibilidad alta hasta del 30 a 35% de generarse dentro de los primeros 6 meses post-procedimiento un nuevo cierre de la arteria en el sitio de la lesión inicialmente tratada, este fenómeno de “re-cierre” se conoce como restenosis y se debe a un proceso inflamatorio que produce un tejido fibroso o cicatricial que vuelve nuevamente a obstruir el flujo de la arteria y  se manifiesta clínicamente en la mayoría de las veces con recurrencia de eventos de angina de pecho. Desde 1994 se ha utilizado comercialmente un dispositivo conocido como stent que tiene una forma de “malla” cilíndrica y que está hecho de acero inoxidable y que es expandido a altas atmósferas por medio de un catéter balón  favoreciendo un adosamiento óptimo de esta férula a la pared interna de la arteria constituyendo un andamiaje que incrementa importantemente el diámetro interno en el sitio de la lesión ateroesclerótica tratada. Con esta tecnología del stent la frecuencia de restenosis a 6 meses disminuyó aproximadamente a un 20%. Sin embargo a partir del año 2002 en México apareció un nuevo tipo de stent que está compuesto en su estructura metálica de acero inoxidable pero que contiene sobre su superficie un polímero en el cuál está integrada o absorbida una droga que posee efectos antiproliferativos (que inhiben los procesos bioquímicos que generan la restenosis) y que han demostrado una frecuencia de restenosis entre el 5 al 8%. Las drogas antiproliferativas existentes en el mercado  son la rapamicina y el paclitaxel.

Por los resultados excelentes que han tenido estos stents liberadores de droga en reducir significativamente el fenómeno de restenosis la tendencia es de cimplanar este tipo de stents en la mayoría de las lesiones que son tratadas con angioplastía. Sin embargo es muy importante considerar que el costo de estos stents es sumamente elevado y que solamente una minoría de pacientes son beneficiados con este tipo de tecnología en varios hospitales privados y en muy pocos centros hospitalarios que dependen del sector salud del gobierno federal.

Finalizado el procedimiento y dependiendo de las condiciones cardiovasculares o generales del paciente se le traslada a la Unidad coronaria o bien a su habitación. A continuación y en un lapso de 6 horas si no hubieron complicaciones durante el procedimiento los introductores pueden ser retirados como lo descrito en la sección de cateterismo diagnóstico, bien sea por compresión manual por lapso aproximado de 30 a 45 minutos o bien por la aplicación de un sellador compuesto de un tapón de colágeno que se aplica durante el retiro del introductor y que permite que el enfermo pueda movilizar su pierna en pocas horas. El paciente permanecerá en reposo en cama aproximadamente 12 horas después del procedimiento y habitualmente puede ser egresado del hospital 24 a 48 horas después del procedimiento. En más del 90% de los casos la angioplastía con implante de stent se realiza con éxito y sin complicaciones mayores y con alivio o desaparición de los síntomas que motivaron la angioplastía a los pocos días después del procedimiento pudiendo prontamente re-integrarse a sus actividades laborales. En el seguimiento a mediano y largo plazo (especialmente durante los primeros 6 meses post-angioplastía) el enfermo requerirá de una vigilancia clínica estrecha con el cardiólogo para evaluar la respuesta al procedimiento y vigilar la aparición de datos que sugieran restenosis. Pruebas de esfuerzo y gamagramas cardíacos (medicina nuclear) son de gran utilidad para detectar precozmente la aparición del fenómeno de restenosis.

¿ Qué riesgos tiene ?

En general el riesgo de complicaciones importantes es bajo (menos del 5% de los casos) aunque los riesgos de la angioplastia coronaria y sus resultados dependerán en gran medida de la situación clínica que el enfermo presentaba al inicio del procedimiento siendo obvio que existirá un pronóstico más reservado en aquéllos pacientes que tienen características de alto riesgo al inicio de la angioplastía (falla ventricular grave, choque cardiogénico, edad avanzada, enfermedad multi-vascular avanzada,etc); así como también del tipo y complejidad de las lesiones ateroescleróticas encontradas en el cateterismo diagnóstico. Raramente puede presentarse "oclusión aguda" de la arteria tratada  durante las primeras 24 horas después del procedimiento, sin embargo esta complicación es rara y con el uso de los stents se ha reducido en forma muy significativa aproximadamente al 0.5%. Otras complicaciones graves y potenciales son: arritmias severas, infarto agudo de miocardio en un 1-3% de los casos, necesidad de cirugía cardíaca urgente en un 1 al 2% y muerte en el 1.5 % de los casos. Otras complicaciones menos serias pero importantes serían insuficiencia renal aguda (por el efecto tóxico del medio de contraste) o hematomas grandes en sitio de punción que requieran de transfusión sanguínea.